上海是中国最早进入老龄化的城市之一。截至2014年底，沪籍老年人口数首次突破400万，预计这个数字到“十三五”中期将突破500万，随着人口高龄化程度不断加深，老人希望医疗护理贯穿养老始终的意愿将越来越强烈，空巢化和失能化的趋势却愈加明显，家庭照护的功能也在持续弱化。如何妥善地应对上海日益严峻的养老难题、如何善待正在老去的人们，考验着政府的智慧和社会的良心。

　　在本市推动医养护融合发展工作尤其是居家社区层面，仍有不少问题摆在我们面前。

　　一是社区居家养老的医养护融合未得到充分发展。最近试点运营的“长者照护之家”是很有益的探索，但由于其短期性、小微型、康护服务输出有限等特点，对97%依赖居家社区养老方式的老人，可发挥的作用尚待观察。政府在医养护融合推进工作，总体上仍然偏向机构，包括养老院增添医护功能、增加护理床位等。在发挥医护支撑力度方面还不够强、步子还不够大、举措还不够多。

　　二是社区居家专业医护服务的缺乏。由于独子、少子等原因，传统子女家庭养老的模式已不现实，亟需社区服务和专业服务机构作支撑。然而目前此类探索很少，已有的如社区日间照料中心等，目前无法承担起专业的护理、照料和保健康复等服务。家有失能失智老人，更是经常遭遇机构门难进，家护人难找，专业服务又跟不上等困境。

　　三是社区居家专业医疗照护的资金未落实。借用医保基金来推动医养护融合工作中，不仅影响了医保基金正常的收支和运转，实际也在侵害多数医疗保险参保人的利益，难以为继。

　　四是提供专业服务的社会组织生存困难。各类从事医护养老服务的社会组织由于缺乏政策支持等原因，面临经营压力大、发展空间小、人力资源缺乏，导致民间力量参与医养护融合的积极性大为降低。

　　我们认为，无论是人力资源的匮乏、医护服务的供给不足、还是医养护行业的发展迟缓，都只是表面现象，其本质是市场机制作用未发挥。以上诸多问题皆可从市场的视角来分析：市场价格机制未形成、市场资源配置机制未到位、市场主体积极性未调动是社区居家医养护融合工作推进缓慢、举步维艰的深层次原因。

　　所以要解决医护助养，让老年人的生活和生命质量得到有效提高，必须依赖政府、社会、家庭多方力量共同参与。政府在保基本的同时，要充分发挥市场的作用。同时要厘清市场与保障的关系，保障的内涵是保基本，包括基本的医养护需求、基本的医养护服务和基本的医养护标准。市场作用的发挥就是以市场为导向，通过市场来配置人员、资金、服务等要素资源，满足老年人多样化的养老服务需求，应对老龄化带来的严峻挑战，从而找到一条符合国情市情的医养护融合发展之路。

　　为此提出如下建议：

　　一、发挥平台优势，整合各类医护资源

　　不仅将社区卫生服务中心作为社区托养机构医疗服务提供者，更要将其作为医养结合工作的支撑平台，按区域为老人提供全面、连续性、针对性的医护服务保障。积极整合各类医护资源，包括有余力的一、二级医院、护理院（站）、含内设医疗机构的养老院、居家养老服务机构等，无论公办还是民营，只要符合条件的均可纳入平台，给老人不同的医护服务需求提供更多选择。有关部门要对参与服务的供应商、参与服务的人员、享受服务的老人，利用数字化手段进行实时的录入与监督，确保社区居家服务的规范化。同时配套建立对社会公开的网上评价体系，接受来自服务对象的建议与投诉。

　　二、减少价格管制，充分履行监管职能

　　对于享受医保联网的护理院（站）或养老院内设医疗机构，医护服务均有严格的限价，使得这些机构难以留住优秀的医护人员，难以保证优质的上门居家服务。所以亟需建立符合市场供求关系的价格机制，尽量减少政府对价格的管制，让市场导向来决定医护服务的价格收费，并以此优胜劣汰，留下一批受欢迎的高质量高素质高满意度的医护队伍。在减少价格干预的同时，政府要充分履行监管职能，实时听取老人的意见反馈，及时将不符合资质、服务不达标的医护机构清除出局。同时，对上门服务的家庭医生可尝试采取激励补偿机制，根据实际工作绩效给予合理的经济补贴，充分调动健康看护者们的积极性。

　　三、开放适宜技术，放宽医护服务上门限制

　　完善、推广与做实“家庭医生制度”，使其成为专业上门医护服务的重要力量。同时要先行先试，结合各社区实践，适时提出在政策上放宽医护服务上门的限制，扩大可上门服务的医护项目，不让上门流于形式与宣传，让居家老人真正享受到医护上门的便利性，享受到适宜、便捷的医疗卫生服务。配套建立医护人员上门服务的风险防范机制，建立健全上门服务的形式、内容、操作规范等，鼓励商业保险机构积极开发针对上门医护服务人员的多种形式的“医责险”，减少执业风险。

　　四、建立先导机制，积极培育市场

　　虽然老人对养老服务有多样化、多层次的需求，但是要发展为成规模、产业链完整、服务功能完善的养老服务产业，在体制机制、政策制度都不甚明了的情况下，仅依靠市场或社会力量是不够的。尤其在产业形成的前期，需要政府有意识地建立先导机制，在政策上予以扶持，通过购买服务等方式让一批有愿景有准备的企业社会组织规模化地壮大起来。推动社会力量成为未来养老服务业的发展主体，让这个市场有序地繁荣起来。

　　五、探索制定医护人员落户配套政策

　　全面落实养老护理人员的职业资格认证制度和职称评定机制。结合上海老龄化程度严重的实际，建议制定医护人员优先落户配套政策，对于专业能力突出、服务对象反应良好、职称评定优秀的医护人员给予落户政策上的优惠。在待遇提升的同时给予全方位的落户保障，让医护队伍更加巩固，为上海的养老服务产业的发展提供人力资源保证。

　　六、营造宽松容错的舆论环境

　　养老服务产业的发展需要全社会的关注、认同与努力。任何一项改革创新都不是一帆风顺的，无论是极力推进改革的政府，还是积极参与改革的社会力量，亦或是自我加压的一线医护人员，都可能会犯错。此时要发挥主流媒体的正面宣传作用，引导公众的理性思考和全社会的包容之心，如此才能让各方轻松、安心、投入地参与到该项事业中来。

　　老吾老以及人之老，让政府发挥保基本的主导作用，让市场发挥资源配置的决定性作用，让社会力量发挥支撑服务的主体作用，实现医养护三位一体融合发展，让广大居家社区养老的老人真切享受融合带来的便利，让老人无论身处何处都有医养护的陪伴，让他们的生活和生命质量都得到有效提高，我们责无旁贷，我们势在必行！